Приоритетная вакцинация от COVID-19 людей с психическими расстройствами

Люди с психическими расстройствами должны быть вакцинированы в приоритетном порядке. Журнал "Всемирная психиатрия" (World psychiatry, v. 20, #1, Febrary 2021) опубликовал серию статей о последствиях коронавируса.

Приоритетная вакцинация от COVID-19 людей с тяжелыми психическими расстройствами

Marc De Hert¹, Victor Mazereel², Johan Detraux³, Kristof Van Assche⁴ (Бельгия)

В безудержном стремлении всего мира к безопасной и эффективной вакцинации против COVID-19 по-прежнему существует множество проблем, которые необходимо решить. Одной из них является начальный дефицит вакцины и связанные с этим этические соображения относительно того, кто должен ее получить в первую очередь.

Недавно национальные Академия наук, Академия технических наук и Медицинская академия США разработали этические основы для справедливого распределения вакцины COVID-19 в США (1). Всемирная организация здравоохранения, а также некоторые другие организации разработали аналогичные  подходы.  Установление приоритетов в распределении вакцин основано на трех универсальных этических принципах. Первый принцип касается минимизации вреда и максимизации пользы: эффективная вакцина должна снижать смертность, бремя болезней, социальную дезинтеграцию и подрыв экономики и иметь минимальное количество  побочных эффектов. Второй принцип заключается в том, чтобы отдавать предпочтение тем группам населения, которые могут  в результате пандемии COVID-19 столкнуться с непропорционально большим ущербом для здоровья, чем другие:  некоторые группы населения подвержены более высокому риску заражения, смерти или длительных неблагоприятных последствий COVID-19 в связи со своим возрастом, профессией, состоянием здоровья  или социально-экономическими факторами. Третий принцип касается равного уважения к каждому человеку и требует, чтобы при распределении и установлении приоритетов люди рассматривались как имеющие равное достоинство и равную ценность.  Уязвимым группам населения, которые могут страдать от отсутствия социального равенства и иметь препятствия  в  доступе к вакцине, следует обеспечить равные возможности вакцинации по сравнению с более привилегированными группами (2).

Люди с такими сопутствующими и основными соматическими заболеваниями, как сердечно-сосудистые расстройства, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, ожирение, иммунодефицит и злокачественные онкологические заболевания, независимо от возраста особенно восприимчивы к заболеваемости и смертности из-за COVID-19. Риск преждевременной смерти или тяжелого протекания болезни у этих пациентов очень высок, поэтому национальные академии наук, техники  и медицины США уделяют этим пациентам первоочередное внимание при распределении вакцин (1).

Что касается людей с тяжелыми психическими расстройствами, в том числе страдающих  шизофренией, большим депрессивным и биполярным расстройствами, то даже без учета COVID-19 уровень смертности у них в два-три раза выше, чем среди населения в целом. Это приводит к сокращению продолжительности их жизни на 10-20 лет, и похоже, что этот разрыв увеличивается.  В основном это связано с соматическими заболеваниями. Имеется большое количество доказательств того, что у этих людей значительно чаще развиваются такие соматические заболевания,  как сердечно-сосудистые расстройства,  сахарный диабет 2 типа и заболевания дыхательных путей (3).  У пациентов, страдающих шизофренией, риск ожирения в четыре раза, а у пациентов с большим депрессивным или биполярным расстройством – в полтора раза выше,  по сравнению с населением в целом, а это является важным фактором, способствующим смертности от COVID-19 (3).

Недавние исследования показали, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями подвергаются повышенному риску заболеваемости и смертности от COVID-19. Поэтому мы утверждаем, что им следует уделять приоритетное внимание при распределении вакцин. Исследование c использованием контрольной группы на более чем 61 миллионе пациентов показало, что люди с недавно диагностированной шизофренией, биполярным или большим депрессивным расстройством, а также синдром дефицита внимания / гиперактивности, оказались гораздо более подвержены риску заражения COVID-19 (вероятность заражения — от 5.7 до 7.6), по сравнению с пациентами без психических расстройств, даже с поправкой на возраст, пол, этническую принадлежность и вышеупомянутые особенности здоровья. Эти люди также подвержены повышенному риску осложнений от COVID-19, что находит свое отражение в более высоких показателях госпитализации и смертности (4).   Недавно появились и другие исследования (5,6), подтверждающие эти данные.

Можно представить эти результаты в перспективе на примере США. В  2017 году здесь насчитывалось 11,2 миллиона человек в возрасте 18 лет и старше, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями. Принимая во внимание уровень смертности в 8,5%, который был обнаружен среди пациентов с COVID-19 с недавно диагностированным тяжелым психическим расстройством,  это означает, что если все пациенты с тяжелым психическими расстройством в США будут инфицированы COVID- 19, то около 1 миллиона из них умрут.

Известно, что тяжелое психическое расстройство положительно коррелирует со многими переменными окружающей среды, которые одновременно являются факторами риска заражения COVID-19. Это социально-экономическая  депривация, работа в небезопасной среде, проживание в перенаселенных местах или бездомность, нахождение в лечебных учреждениях и заключении. Кроме того, стигматизация, дискриминация, ошибочные представления и негативное отношение к людям с тяжелыми психическими расстройствами, так же как и различные системные факторы препятствуют выявлению и лечению соматических  заболеваний у людей с тяжелыми психическими расстройствами  (7). Наконец, лицам, страдающим тяжелым психическим расстройством, труднее следовать запутанным и постоянно меняющимся правилам и обязательствам, установленным в отношении борьбы с COVID-19 (4,8).  Отсюда ясно, почему тяжелое психическое расстройство является основным фактором риска заражения COVID-19 и связанных с этим отрицательных исходов.

В свете этих знаний и с учетом второго и третьего этических принципов, которыми следует руководствоваться при распределении вакцин, мы считаем чрезвычайно важным, чтобы людям с тяжелыми психическими заболеваниями уделяли приоритетное внимание,  и им было  гарантировано получение вакцины от COVID-19 на первом этапе его распространения. В нынешнем глобальном кризисе здравоохранения психиатры обязаны отстаивать интересы своих  пациентов в отношениях с правительствами и органами здравоохранения, как это было недавно  заявлено в программном документе Всемирной психиатрической ассоциации (9). Кроме того, органы общественного здравоохранения должны разрабатывать и осуществлять целевые просветительские программы, направленные на гарантию того, чтобы пациенты с тяжелыми психическими расстройствами и те, кто оказывает им психиатрическую помощь,  были осведомлены об этих повышенных рисках и преимуществах вакцинации.

Литература

1. US National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Framework for equitable allocation of COVID-19 vaccine. Washington: National Academies Press, 2020.

2. Emanuel BEJ, Persad G, Kern A et al. Science 2020;369:1309-12.

3. De Hert M, Correll CU, Bobes J et al. World Psychiatry 2011;10:52-77.

4. Wang Q, Xu R, Volkow ND. World Psychiatry 2021;20:124-30.

5. Li L, Li F, Fortunati F et al. JAMA Netw Open 2020;3:e2023282.

6. Lee SW, Yang JM, Moon SY et al. Lancet Psychiatry 2020;7:1025-31.

7. De Hert M, Cohen D, Bobes J et al. World Psychiatry 2011;10:138-51.

8. Shinn AK, Viron M. J Clin Psychiatry 2020;81:20com13412.

9. Stewart DE, Appelbaum PS. World Psychiatry 2020;19:406-7.

Пандемия социальной изоляции?

Julianne Holt (Прово, штат Юта, США)⁵

11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила COVID-19 глобальной пандемией, что привело к закрытию общественных мест и другим ограничениям по всему миру. Значительная часть населения во всем мире внезапно оказалась привязанной к дому, что дало возможность взглянуть на жизненный опыт тех пожилых людей, составляющих 6% в США, которые уже были привязаны к дому. Во время второй волны инфекции во всем мире были введены дальнейшие закрытия и ограничения.   В связи с этим встает вопрос о влиянии социальной изоляции на наше психическое и физическое благополучие.

Обеспокоенность общественного здравоохранения социальной изоляцией и одиночеством нарастала во всем мире еще до пандемии. В 2018 году Великобритания назначила министра по делам одиночества и опубликовала национальную стратегию борьбы с одиночеством. В США Национальные академии наук, техники и медицины за две недели до объявления пандемии выпустили экспертный консенсусный доклад о значении социальной изоляции и одиночества пожилых людей для системы здравоохранения (1).  Тем не менее, данные, подтверждающие важность социальной изоляции и одиночества для общественного здравоохранения (2), в целом недостаточно учитываются и явно недооцениваются.

 Факты свидетельствуют о том, что значительная часть населения испытывала социальную изоляцию или одиночество, а в некоторых случаях и  то,  и другое вместе,  еще до пандемии (2). Социальная изоляция отражает объективное одиночество, небольшое количество отношений или редкие социальные контакты;  тогда как одиночество понимается как субъективное ощущение одиночества или несоответствие между желаемым и действительным уровнем связей. Для получения более точных оценок распространенности и динамики этих показателей необходима международная стандартизация измерений и классификация, однако имеющиеся важные  данные национальных и международных исследований вызывают обеспокоенность. Так, некоторые  опросы показывают, что во время пандемии распространенность ощущения одиночества увеличилась на 20-30%.  Это ощущение зависит от возраста, уровня дохода, жизненных ситуаций и пола; однако наиболее высокими эти показатели оказались среди лиц более молодого возраста, с более низкими доходами и хроническими заболеваниями (1,3). Эти факторы риска аналогичны факторам, выявленным в период до пандемии COVID (3).

Понятно, что в разгар глобальной пандемии приоритетной становится непосредственная опасность смертельного нового вируса.  Однако социальная изоляция и переживание одиночества могут привести как к краткосрочным, так и к долгосрочным неблагоприятным последствиям для здоровья, которые нельзя игнорировать. Разрушительные последствия социальной изоляции и одиночества могут быть непосредственными, как в случае самоубийства или домашнего насилия, либо более долгосрочными, как в случае смерти близких, связанной с болезнями. Международные данные по исследованию более чем 3,4 миллиона человек демонстрируют связь социальной изоляции и одиночества со значительным повышением риска смертности от различных причин (4). И наоборот, наличие социальных связей защищает человека и увеличивает его шансы на выживание на 50% (5).

Данные, накопленные за десятилетия исследований, показывают, что значение риска смертности, связанного с социальной изоляцией и одиночеством, сравнимо или превышает риск, связанный с другими известными проблемами общественного здравоохранения (например, ожирением, загрязнением воздуха) (2). Кроме того, есть убедительные доказательства того, что социальная изоляция и одиночество значительно повышают заболеваемость, особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом (1). Более того, социальная изоляция и одиночество влияют на проблемы с поведением, связанным со здоровьем, включая употребление психоактивных веществ, нарушения сна и плохие пищевые привычки. Недостаток близости с другими, особенно с теми, кому человек доверяет, может привести к состоянию настороженности  как к ним, так и посторонним. Проблемное поведение и физиологические изменения могут потенциально усугубить или ускорить начало острых нарушений  у людей с уже существующими заболеваниями (6).

Социальная изоляция и одиночество могут повлиять даже на восприимчивость к инфекции COVID-19. Они являются показателями худшего психического здоровья, а люди с психическими расстройствами с большей вероятностью будут социально изолированными и одинокими (1). Эта двунаправленная ассоциация заслуживает внимания, поскольку анализ электронных медицинских карт населения показал, что людей с психическим расстройством отличает бόльшая вероятность  оказаться инфицированным, попасть в больницу и умереть от COVID-19 (7). Кроме того, в недавней статье, обобщающей данные 35-летней исследовательской программы, было показано, что у людей, испытывающих такие межличностные стрессы, как одиночество, выше вероятность развития заболевания верхних дыхательных путей при воздействии вирусов простуды (8).

Шаги к ограничению социальных контактов, связанному с глобальной пандемией, по своему характеру становятся все более постоянными, и если не смягчить последствия социальной изоляции и одиночества, то возникнут и краткосрочные, и долгосрочные проблемы общественного здравоохранения.  Здесь нельзя занять позицию «или-или», противопоставляя опасность COVID-19 опасностям социальной изоляции и одиночества. Нужно найти способ устранить оба риска для укрепления здоровья населения.

Какие действенные шаги могут предотвратить или уменьшить изоляцию и одиночество, связанные с COVID-19?  С точки зрения системного подхода,  факторы, действующие на уровне индивида, сообщества и социума, взаимозависимы и все могут способствовать социальной изоляции и одиночеству (9). Поэтому необходимо рассматривать и нацеливать на определенные цели каждый из этих уровней.  Исследования индивидуального уровня показали, что хорошие  отношения между членами отдельного домохозяйства, взаимодействие с соседями, оказание поддержки окружающим и выражение благодарности — все это способствует укреплению социальных связей и отрицательно коррелирует с одиночеством. На уровне сообщества и общества мы знаем, что если не смягчить изменения в социальных нормах и правила физической удаленности, направленные на сокращение социальных контактов, они могут иметь негативные долгосрочные последствия для общественного здравоохранения.  Лидеры сообществ и государств должны укреплять нормы поддержки, всеобщего единения и доверия, ведущие к большему чувству безопасности, что является важным компонентом чувства социальной связи с группой.

Важность каждого сектора общества не только в отношении COVID-19, но и в отношении рисков для здоровья населения, связанных с изоляцией, очевидна. Поэтому  мы должны начать оценку существующей региональной  и национальной политики, действующей  в различных секторах (здравоохранение, транспорт, образование, жилье, занятость, питание и окружающая среда), и направить ее на сохранение и повышение качества социальных контактов. Социальные потребности населения должны быть в центре внимания любой пандемии и плана восстановления после нее.

Неясно, как долго будут сохраняться социальные и медицинские последствия ограничений, введенных в связи с  COVID-19. По мере того, как мы создаем наши «новые нормальные» приспособления к пандемии, они становятся более постоянными. Например, удаленная работа становится нормой, и все чаще применяются и оказываются востребованными цифровые инструменты. Однако мало что известно о том,  насколько они эквивалентны личному контакту и как они влияют на социальные изменения и здоровье. Существует острая необходимость в тщательной научной оценке этой практики и политики.

Литература

1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Social isolation and loneliness in older adults: opportunities for the health care system. Washington: National Academies Press, 2020.

2. Holt-Lunstad J, Robles TF, Sbarra DA. Am Psychol 2017;72:517-30.

3. Bu F, Steptoe A, Fancourt D. Public Health 2020;186:31-4.

4. Holt-Lunstad J, Smith TB, Baker M et al. Perspect Psychol Sci 2015;10:227- 37.

5. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. PLoS Med 2010;7:e1000316.

6. Uchino BN. J Behav Med 2006;29:377-87.

7. Wang Q, Xu R, Volkow ND. World Psychiatry 2021;20:124-30.

8. Cohen S. Perspect Psychol Sci 2020:1745691620942516.

9. Holt-Lunstad J. Annu Rev Psychol 2018;69:437-58. DOI:10.1002/wps.20839

Посттравматическое стрессовое расстройство после пандемии COVID-19

Neil Greenberg⁶ , Laura Rafferty⁷ (Лондон)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является тяжело протекающим и мучительным расстройством психического здоровья, которое затрагивает незначительное количество людей, пережившим события, связанные со смертью или угрозой смерти, серьезными травмами или сексуальным насилием. К сожалению, пандемия COVID-19  создала для людей множество травмирующих ситуаций, которые могут привести к посттравматическому стрессу.

Достаточно представить человека в хорошей физической форме, ведущего активный образ жизни, который неожиданно впадает в химически индуцированную кому и приходит в себя лишь через несколько недель, проведенных на ИВЛ. Или медсестру, которая добровольно присоединяется к быстро набранной бригаде интенсивной терапии, не имея серьезной предварительной подготовки, и сталкивается с суровой реальностью, в которой многие из тех, о которых заботятся, в конечном итоге умирают в одиночестве, так как родственники не могут посетить отделение (1). Эти ситуации могут вызвать ПТСР.  Действительно, сообщалось, что у 20% выживших в отделениях интенсивной терапии развивается посттравматическое стрессовое расстройство (2). С другой стороны, есть доказательства того, что к развитию посттравматического стрессового расстройства у медицинских работников может привести повторяющееся воздействие травмирующих событий, при том что сотрудник не может определить, какое конкретное травматическое событие привело к его / ее недомоганию (3).

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после травмы, однако существуют  другие факторы, которые  существенно влияют на вероятность развития этого состояния. Всесторонний метаанализ факторов риска посттравматического стрессового расстройства неизменно показывает, что обстоятельства, в которых находится человек после травмы, являются более важным прогностическим фактором,  чем какие-то  предшествующие факторы, например,  неблагоприятное детство, или такие демографические факторы, как пол или этническая принадлежность. В частности, есть убедительные доказательства того, что психологический стресс, переживаемый в начальный период после травмы, а также доступность и качество социальной поддержки в это время являются очень важными детерминантами (4).  Мы знаем, что социальная поддержка в высокой степени предохраняет от развития посттравматического стрессового расстройства, однако ограничение социальных контактов в период COVID затрудняет доступ людей к получению непрофессиональной поддержки, и возникновение посттравматического стрессового расстройства после перенесенной травмы может стать более вероятным.

Еще одним важным фактором риска посттравматического стрессового расстройства является моральный вред, который определяется как психологический стресс, включая чувство глубокого стыда и вины, возникающий в результате совершения или непредотвращения действий, которые кто-то считает «неправильными». Многие медицинские работники могут столкнуться во время этой пандемии с морально трудно переносимыми событиями. Ощущение невозможности оказания высококачественной помощи или необходимость делать трудный выбор в отношении того, кому будет или кому не будет проводиться данное вмешательство из-за нехватки доступного оборудования, стали в некоторой степени обычным явлением, особенно при высоком уровне госпитализаций.  Моральный ущерб актуален и вне профессиональной среды, особенно когда люди обеспокоены тем, что заразили умерших близких. Кроме того, моральный вред  влияет на предрасположенность людей к развитию посттравматического стрессового расстройства, а также снижает вероятность того, что они обратятся за лечением, если считают себя виновниками заражения близких.

В условиях практической работы был испробован ряд подходов к предотвращению возникновения посттравматического стрессового расстройства.  Скрининг психологического здоровья перед приемом на работу или непосредственно перед работой направлен на выявление лиц с повышенным риском, с тем, чтобы не направлять их  для работы в тех условиях, где они будут подвергаться травмированию,  или предоставить им ​​дополнительную поддержку для снижения риска развития ПТСР. Однако есть убедительные свидетельства того, что этот подход неэффективен.  Это даже может быть вредно, поскольку дает работодателям ложное убеждение,   что прошедший проверку персонал устойчив к травмам и не подвержен развитию посттравматического стрессового расстройства (6).  Менеджеры здравоохранения по понятным причинам хотят исключить уязвимый персонал из работы с наиболее тяжелыми пациентами с COVID-19, чтобы защитить их психическое здоровье, однако в действительности текущая база данных по скринингу неудовлетворительна, и эту практику нельзя рекомендовать.

Другой подход, который оказался неэффективным и также потенциально вредным, — это использование психологического опроса или посттравматического консультирования, проводимого через несколько дней после травмирующего события. Общепринятые руководящие принципы работы с посттравматическим стрессовым расстройством однозначно рекомендуют не использовать такие подходы (7).  Эти данные очень актуальны во время текущей пандемии, когда специалисты в области психического здоровья хотят поддержать своих коллег-соматологов, работающих непосредственно с пациентами,  или помочь людям, выздоравливающим после серьезной инфекции COVID-19.  И хотя оба стремления достойны похвалы, важно избегать причинения вреда.

С другой стороны, есть убедительные доказательства того, что обучение супервизоров применению поддерживающих и эмпатических методов общения с членами своей команды очень полезно для поддержания психического здоровья сотрудников, переживающих травмы, и  сокращает их отсутствие на рабочем месте по болезни (8). Также существуют убедительные доказательства того, что официальные программы поддержки друг друга могут защитить психическое здоровье сотрудников, подвергшихся травмам (9). Кроме того, может быть полезно обеспечить активное наблюдение за персоналом, подвергшимся травме, предоставить ему достаточное время на нахождение  вдали от травмирующих рабочих мест, и поощрять к рефлексивной практике, защищающей от наступления морального вреда.

Людям, у которых действительно развивается посттравматическое стрессовое расстройство, можно предложить некоторые научно обоснованные методы лечения.  Учитывая масштабы пандемии, спрос на такого рода вмешательство,   вероятно, будет высоким,  и очень важно использовать научно-обоснованные подходы.  Большая часть данных указывает на хороший эффект от  ориентированной на переработку травмы когнитивно-поведенческой психотерапии, а также от терапии с помощью десенсибилизации и переработки  движением глаз (6). Большинство людей испытывают существенное улучшение после 8–12 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии, хотя тем, у кого имеются более сложные проявления посттравматического стрессового расстройства, вероятно, потребуется более продолжительное лечение. Тем, кто отказывается от психотерапии или не реагирует на нее, могут помочь антидепрессанты, и они могут быть особенно полезны для людей с коморбидным депрессивным расстройством.

Так же, как в случае других психических заболеваний, важно, чтобы лечение посттравматического стрессового расстройства начиналось на ранней стадии, до того, как люди потеряют уважение к себе,  значимые отношения или работу или не разовьются другие психические расстройства, включая злоупотребление психоактивными веществами.  В условиях вероятного увеличения глобальной заболеваемости посттравматическим стрессовым расстройством в результате пандемии следует сделать приоритетным направлением работы регулярное использование эффективных профилактических мер и распространение описанных выше и основанных на фактических данных методов психотерапии.

Литература

1. Tan BYQ, Chew NWS, Lee GKH et al. Ann Intern Med 2020;173:317-20.

2. Davydow DS, Gifford JM, Desai SV et al. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:421- 34.

3. Sage CAM, Brooks SK, Greenberg N. J Ment Health 2018;27:457-67.

4. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL et al. Psychol Bull 2003;129:52-73.

5. Williamson V, Stevelink SAM, Greenberg N. Br J Psychiatry 2018;212:339- 46.

6. Marshall RE, Milligan-Saville JS, Steel Z et al. Occup Med 2020;70:62-168.

7. National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116.

8. Milligan-Saville JS, Tan L, Gayed A et al. Lancet Psychiatry 2017;4:850-8.

9. Whybrow D, Jones N, Greenberg N. Occup Med 2015;65:331-6.

Возникновение когнитивных нарушений после COVID ⁸

Karen Ritchie (Монтпелье, Париж, Эдинбург)⁹ , Dennis Chan (Лондон)¹⁰

Масштабы пандемии COVID-19 повлияли на системы здравоохранения в глобальном масштабе.  По мере того как приближается второй год пандемии, в центре внимания оказываются  среднесрочные и долгосрочные последствия инфекции. Одно из первых мест в списке приоритетов занимает проблема когнитивных нарушений,  что, с одной стороны, является  прямым следствием проникновения в  мозг нейротропного вируса, а с другой, связано с такими  косвенными факторами, как усиление социальной изоляции  при пандемии и проблемы психического здоровья.

Связь между нейротропными респираторными вирусами и изменениями головного мозга была задокументирована после эпидемии гриппа 1918 года, однако когнитивным последствиям этих изменений до сих пор уделялось очень мало внимания. Растущий интерес как к распространению  коронавирусов в центральной нервной системе (ЦНС), так и к долгосрочным клиническим последствиям перенесенной инфекции привел к переоценке важности когнитивных изменений.

Мета-анализ (1) 3559 случаев, собранных в результате эпидемий  тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), ближневосточного респираторного синдрома (MERS) и COVID-19, выявил нарушение памяти в одной трети случаев у госпитализированных пациентов и в 19% случаев после болезни, причем последнее касалось также более молодых людей. Первоначальные исследования показывают, что когнитивная дисфункция может выходить за рамки острой стадии инфекции COVID-19. Исследование 18 пациентов с COVID-19 с легкой или умеренной степенью тяжести болезни (не требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии) и средним возрастом 42 года,  в среднем через 85  дней после выздоровления, показало, что более 75% имели эпизодические нарушения памяти и внимания, не связанные с переутомлением, депрессией, госпитализацией, лечением, виремией или острым воспалением (2). Эти исходные данные указывают на то, что когнитивные изменения могут встречаться даже после легких инфекций.

Учитывая масштабы пандемии и ее последствия как для взрослого населения трудоспособного возраста, так и для пожилых людей, подверженных риску деменции, эти новые данные подчеркивают настоятельную необходимость лучшего понимания механизмов, приводящих к когнитивной дисфункции, с целью разработки и внедрения стратегий общественного здравоохранения  для борьбы с этими пагубными долгосрочными последствиями пандемии.

Влияние SARS-CoV-2 на познавательные способности может быть связано с уязвимостью различных клеток ЦНС к вирусу и его прямым проникновением в ЦНС. Прикрепление вируса к клеткам-хозяевам происходит в результате связывания субъединицы S1 белка S, одного из четырех структурных белков вириона SARS-CoV-2, с рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2) на поверхности клеток с последующим проникновением внутрь клетки вирусного генома, возникающего после слияния мембран вируса и клетки-хозяина. Таким образом, клеточный тропизм SARS-CoV-2 связан с экспрессией рецептора ACE2 (3). Вне ЦНС он проявляется в альвеолах, кишечнике, почках и эпидермисе, а также в эндотелиальных клетках сосудов, а в ЦНС — в нейронах, астроцитах, олигодендроцитах и ​​эндотелиальных клетках. На региональном уровне высокие концентрации рецептора ACE2 обнаруживаются в обонятельной луковице, черной субстанции, средней височной извилине и задней поясной извилине (4).

Два непосредственных механизма лежат в основе нейротропизма SARSCoV-2 и его доступа к ЦНС: а) «обратный» аксональный транспорт после внедрения в периферические обонятельные нейроны и б) гематогенное нарушение гематоэнцефалического барьера после инфицирования этого барьера или эндотелиальных клеток сосудистого сплетения.  Патологический эффект этой прямой вирусной инфильтрации усиливается активным иммунным ответом и воспалением, а связанный с этим цитокиновый шторм  еще более нарушает гематоэнцефалический барьер в связи с васкулопатией, возникающей из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания, и гипоксемии.

Клинические проявления данной патологии ЦНС многочисленны (5). К ним относятся воспалительные заболевания (менингоэнцефалит, острый диссеминированный энцефаломиелит), энцефалопатии, проявляющиеся поведенческими расстройствами, судорогами и цереброваскулярными заболеваниями (как тромботическими, так и геморрагическими). Распространенность нарушений ЦНС при тяжелой инфекции высока: из 58 пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом у 69% обнаруживалась ажитация и у 5% — спутанность сознания, при этом у большей части из них в результате магнитно-резонансной томографии (МРТ) были выявлены изменения в виде перфузии, ишемического инсульта и лептоменингеального усиления (6).

В связи с относительно небольшой давностью пандемии в настоящее время имеется ограниченное количество данных о влиянии инфекции COVID-19 на когнитивные функции, за исключением острой фазы.  Однако как прямые, так и косвенные результаты инфекции указывают на вероятность когнитивных нарушений в долгосрочном периоде.  Проникновение SARS-CoV-2 в периферические обонятельные нейроны, которое в настоящее время признано одним из факторов вызванной вирусами острой аносмии,  способствует транс-синаптическому распространению вируса в корковые области, имеющие первичный и вторичный вход из обонятельного тракта, в частности в энторинальную кору и гиппокамп.  Участие этих областей в событийной памяти и пространственной навигации повышает вероятность того, что заражение COVID-19 вызовет более длительные нарушения в этих когнитивных областях.  Это может усугубляться другими патофизиологическими последствиями инфекции, в частности, вирусной патологией сосудов и воспалительными реакциями, психологической травмой и необходимостью   интенсивной терапии (7). Предварительные оценки распространенности и длительности таких эффектов можно экстраполировать из предыдущих нейропсихологических исследований пациентов  после искусственной вентиляции легких:  когнитивные нарушения наблюдались у 78% пациентов в течение одного года, а проблемы с памятью сохранялись до пяти лет примерно у 50 %, независимо от психологических проблем (8).

Наконец, существует потенциальный риск того, что инфекция COVID-19 может вызвать долгосрочное снижение когнитивных функций из-за ускорения начала нейродегенеративной деменции.  В старшем возрасте тяжесть инфекции выше,  а нервные пути, по которым может передаваться SARS-CoV-2, пересекаются  с путями, вовлеченными в начало болезни Паркинсона и Альцгеймера, а именно, когнитивными областями в средней височной доле. Это совпадение может обеспечить анатомическую основу для взаимодействия между SARS-CoV-2 и генеративной патологией, проявляющейся  в ускорении патологических изменений бета-амилоида и тау-белка, вызванном  другими нейротропными вирусами, например, вирусами ВИЧ и герпеса.

Чтобы выявить механизмы и распространенность долгосрочных «последствий COVID», потребуется серьезная длительная работа.  Лабораторные исследования in vivo и in vitro могут оценить взаимодействие вирусных и нейродегенеративных белков, а также потенциальный синергетический эффект на синаптическую и нейронную функцию. В то же время для определения демографических, генетических и психосоциальных факторов риска COVID-19,  связанных с когнитивным снижением, и выделения прямых и косвенных эффектов инфекции, потребуются  крупномасштабные продольные эпидемиологические исследования.  Направленное когнитивное тестирование, сосредоточенное на функциях уязвимых областей мозга, поможет отличить когнитивную дисфункцию, непосредственно вызванную инфекцией, от дисфункции, связанной с депрессией и другими проблемами психического здоровья.

Уроки, полученные на первом этапе пандемии, позволили лучше справляться с острыми клиническими состояниями. По мере развертывания второго этапа необходимо сосредоточить внимание на таких последствиях инфекции COVID-19  как долговременные когнитивные нарушения и риск деменции.  Это позволит обеспечить их проспективное выявление и нейтрализацию с помощью фармакологических стратегий и стратегий общественного здравоохранения.

Литература

1. Rogers JP, Chesney E, Oliver D et al. Lancet Psychiatry 2020;7:611-27.

2. Woo MS, Malsy J, Pöttgen J et al. Brain Commun (in press).

 3. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S et al. Cell 2020;181:271-80.

4. Chen R, Wang K, Yu J et al. bioRxiv 2020:030650.

5. Paterson RW, Brown RL, Benjamin L et al. Brain 2020;143:3104-20.

6. Helms J, Kremer S, Merdji H et al. N Engl J Med 2020;382:2268-70.

7. Ritchie K, Chan D, Watermeyer T. Brain Commun 2020;2:fcaa069.

8. Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:1307-15.

Перевод Л.Н.Виноградовой